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周增

张家口市万全区医院

急性胸痛是急诊科最常见的就诊原因之一，其背后原因从良性肌肉拉伤到致命性血管急症，预后天差地别。对于患者及家属而言，在专业急救人员到达之前，掌握快速初步判断的方法，能够帮助识别高危信号、避免延误救治，甚至挽救生命。

一、首先排查三大致命性胸痛

急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞并称为致命性胸痛的“三大杀手”，各自具有鲜明的临床特征。

急性心肌梗死的疼痛性质多为胸骨后压榨感、紧缩感或闷痛，患者常形容为“像大象踩在胸口”。疼痛可向左肩、左臂内侧、下颌或背部放射，常在活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后难以完全缓解。最为关键的伴随症状是大汗淋漓，与疼痛程度不成比例，同时伴有濒死感、恶心呕吐。值得注意的是，老年人和糖尿病患者可能仅表现为胸闷、气短或胃部不适而无典型胸痛，称为“无痛性心梗”，极易被忽视。

主动脉夹层的疼痛强度为胸痛之最，患者常描述“这辈子从没这么疼过”。疼痛性质为撕裂样或刀割样，位置可随夹层延伸从胸前向背部、腹部甚至大腿移动。多数患者伴有长期未控制的高血压病史，发病时血压极度升高，收缩压常超过两百毫米汞柱，双上肢血压差大于二十毫米汞柱是极具提示意义的体征。

急性肺栓塞的突出特征是呼吸困难重于胸痛。疼痛性质为胸膜性胸痛，即深吸气时明显加重，可伴有咯血。患者呼吸急促、血氧饱和度下降。发病前多有明确诱因，如一周内长途飞行、长期卧床、下肢外伤或手术史，常伴有单侧下肢肿胀，提示下肢深静脉血栓脱落。

二、相对良性的胸痛特征

排除上述三种致命性疾病后，其余胸痛虽需就医，但通常不属即刻危及生命的范畴。肋间神经痛或肋软骨炎表现为针刺样、刀割样疼痛，位置固定，患者可用手指精准指出痛点，深呼吸、咳嗽、转身或按压胸壁时疼痛明显加重，全身无大汗、无呼吸困难、无血压异常。带状疱疹在出疹前可表现为单侧沿肋间神经分布的烧灼痛或触痛，皮肤外观完好但痛觉敏感，数日后出现簇集性水疱。反流性食管炎为胸骨后灼痛，与平卧、弯腰、饱餐相关，服用抑酸药可缓解。焦虑或惊恐发作常伴过度通气、手麻、濒死感，但心电图、血氧及生命体征均正常。

三、非专业人士的“一看二摸三问”

非专业人士无需听诊器亦可快速筛查高危线索。一看表情是否大汗淋漓、面色惨白，呼吸是否急促、口唇发紫，胸前皮肤有无皮疹或疱疹。二摸脉搏是否极快、极慢或极不整齐，家庭测血压时可粗略感受双上肢压力是否一致，若一侧明显减弱或无法测出，应高度警惕主动脉夹层。三问疼痛性质，是压榨样、撕裂样还是针刺样固定点；疼痛与活动、呼吸、体位有无明确关联；近期有无手术、长途旅行、长期卧床等经历。这三个维度的信息足以判断是否需要立即呼叫急救。

四、高危胸痛的呼叫指征

以下任何一项出现，均应视为极高危信号，必须立即拨打急救电话：胸痛伴有大汗淋漓、濒死感或意识改变；撕裂样剧痛且向背部或腹部蔓延；呼吸困难明显重于胸痛且血氧下降；双上肢血压差显著或单侧脉搏消失；疼痛持续超过十五分钟且含服硝酸甘油无效。此时每一分钟都关乎心肌、脑组织或主动脉壁的生死存亡。

五、绝对禁止的错误操作

在等待急救期间，有三个常见误区必须避免。一是自行驾车前往医院，高危胸痛随时可能发生恶性心律失常或猝死，救护车具备监护、除颤和初步处理能力，家庭汽车无法替代。二是盲目含服硝酸甘油，若患者血压过低或为右心室梗死，硝酸甘油会进一步降低血压诱发休克，在没有血压计确认的前提下不要轻易用药。三是因“还能忍”而选择继续观察，急性心肌梗死患者常否认病情、拖延就医，黄金救治时间以分钟计算，绝不可以等待。

急性胸痛的快速初步判断，本质上是一个“排雷”过程。普通人无需掌握复杂的心电图判读，只需牢记：伴有大汗、撕裂样剧痛、呼吸困难重于疼痛、双上肢血压差异的胸痛，极有可能是致命的。对于位置固定、深呼吸加重、按压痛的胸痛，虽然多属良性，也应安排近期就医，而非完全置之不理。面对胸痛，最朴素的智慧是：宁可把良性疾病送入急诊排查，也绝不让一个高危患者留在家里等待。