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摘要：目的：探讨优化后的慢性病管理护理模式在健康管理中心的应用效果，为提升慢性病规范化管理质量提供实践依据。方法：选取2024年1月至2024年12月于本健康管理中心接受管理的120例原发性高血压、2型糖尿病患者为研究对象，采用随机数字表法分为研究组与对照组，各60例。对照组实施常规慢性病管理护理模式，研究组实施优化后的全周期分层慢性病管理护理模式，干预周期均为6个月，对比两组患者疾病知识知晓率、遵医行为依从率、生理指标控制达标率及生活质量评分。结果：干预6个月后，研究组患者慢性病相关知识知晓率、遵医用药依从率、健康行为养成率、血压及血糖控制达标率、SF-36生活质量量表评分均显著高于对照组，组间差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：优化后的慢性病管理护理模式可显著提升健康管理中心的慢性病管理效能，改善患者的疾病认知、遵医行为与健康结局，具备较高的临床推广价值。

关键词：健康管理中心；慢性病；护理模式；优化管理；疾病防控

一、资料与方法

（一）一般资料

选取2024年1月至2024年12月于本健康管理中心接受慢性病管理的120例患者为研究对象。纳入标准：符合《中国高血压防治指南(2023年版)》《中国2型糖尿病防治指南(2024年版)》中相关疾病诊断标准；年龄35~75岁；意识清晰，具备正常沟通与随访配合能力；自愿签署知情同意书。排除标准：合并严重心、肝、肾等脏器功能衰竭、恶性肿瘤、精神疾病或认知功能障碍者；中途失访或退出研究者。采用随机数字表法将患者分为研究组与对照组，各60例。两组患者年龄、性别、疾病类型、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本机构伦理委员会审核批准。

（二）方法

对照组实施健康管理中心常规慢性病管理护理模式，内容包括常规健康宣教、体检报告解读、基础用药指导、每2个月1次电话随访、通用饮食与运动建议等。

研究组实施优化后的全周期分层慢性病管理护理模式，核心内容如下：①构建分层个性化护理体系，基于患者疾病风险等级、并发症情况、健康素养水平分为低、中、高危3个层级，低危患者以健康行为养成与疾病预防为核心，中高危患者以病情监测、并发症防控与用药规范为重点，制定一对一护理管理方案；②组建多学科协同护理团队，联合全科医师、临床营养师、运动康复师、心理干预师与专科护士，分别从用药、饮食、运动、心理4个维度提供专业化干预，每月开展1次多学科联合健康讲座，每2周进行1次专项线上指导；③搭建信息化全程管理平台，依托健康管理信息化系统，打通患者健康数据壁垒，通过移动端小程序实现体征数据实时上传、用药智能提醒、在线健康咨询，建立每周线上随访、每月线下随访的全周期追踪机制，根据患者病情变化动态调整护理方案；④实施家庭协同护理干预，对患者家属开展同步健康宣教与护理技能培训，指导家属参与患者日常健康监督与照护，构建家庭支持体系，强化护理干预的持续性。两组干预周期均为6个月。

（三）观察指标与统计学方法

观察指标包括：疾病相关知识知晓率、遵医用药依从率、健康饮食与规律运动行为养成率；高血压患者血压控制达标率、2型糖尿病患者血糖控制达标率；采用健康调查简表（SF-36）评估患者生活质量，量表总分越高代表生活质量越好。采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

干预6个月后，研究组患者慢性病相关知识知晓率达88.3%，遵医用药依从率达85.0%，健康饮食与规律运动行为养成率达83.3%，均显著高于对照组的65.0%、61.7%、58.3%，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。生理指标控制方面，研究组高血压患者收缩压、舒张压控制达标率分别为86.7%、88.3%，2型糖尿病患者空腹血糖、餐后2h血糖控制达标率分别为83.3%、81.7%，均显著高于对照组对应指标达标率，差异具有统计学意义（P<0.05）。生活质量评估结果显示，干预后研究组患者SF-36量表生理功能、心理状态、社会交往等各项维度评分及总分均显著高于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05），提示优化护理模式可全面改善患者生活质量。

三、讨论

慢性病病程长、并发症多，是我国居民健康的主要威胁，健康管理中心的护理管理模式直接决定慢性病防控效果。常规慢性病管理护理模式存在同质化、碎片化问题，护理针对性、连续性不足，难以满足患者长期个性化管理需求。

本研究优化的全周期分层护理模式，通过分层个性化管理实现护理资源精准配置，多学科协同弥补单一护理短板，信息化平台提升管理连续性，家庭协同强化干预落地。研究结果显示，研究组患者疾病认知、遵医行为、生理指标控制及生活质量均显著优于对照组，充分证实了该优化模式的临床价值。

四、结论

优化后的全周期分层慢性病管理护理模式，可有效提升健康管理中心慢性病管理的精细化与专业化水平，显著提高患者的疾病认知程度、遵医行为依从性与健康行为养成率，改善患者血压、血糖等核心生理指标的控制效果，全面提升患者生活质量，是一种科学、高效的慢性病管理护理模式，适合在健康管理中心临床工作中广泛推广应用。

参考文献

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陈莹

四川省精神卫生中心（绵阳市第三人民医院）