冀时客户端报道 今年以来，河北省医疗保障局充分运用信息化、智能化手段，通过全国统一医保信息平台，构建“大监管”格局，全部实现自动化功能，减少人为干预，从源头减少违规行为发生。

药品采购和医保结算智能审核校验系统今年1月1日正式上线

针对定点医药机构存在的违规线下采购高价药品、规避监管问题，河北省医疗保障局开发了药品采购和医保结算智能审核校验系统。省医保局基金监管处副处长王晓业介绍说，定点医药机构上传医保费用时，系统自动触发药品医保编码是否在省平台有采购或备案采购记录的校验比对规则，对没有采购或备案采购记录的校验不通过，不能上传结算费用，从而实现定点医药机构药品不网采医保不结算。该系统已于今年1月1日上线运行，从根本上解决了违规线下采购行为。

省医保局基金监管处副处长王晓业介绍“医疗保障信息平台”

重复购药行为将被监管 严防基金“跑冒滴漏”

同时，针对慢特病患者利用其慢特病身份，在一家药店买完药又在另一家药店买药，今天买了药过两天再买等重复购药行为，省医保局开发了门诊慢特病重复购药监管系统。该系统可根据参保患者初次购药量自动计算用药时间，如在可用天数内再次购药，医保将不予支付，患者可自费购买。系统还按照逐个病种规范用药范围，建立药品目录并嵌入信息系统，实现认定了哪一种慢特病，医保只报销治疗该种慢特病所有医保目录内的药品，减少了医保基金“跑冒滴漏”。

省医保局基金监管处副处长王晓业

省医保局基金监管处副处长王晓业表示，针对药店存在的串换药品、倒药卖药、虚构药品等问题，省医保局已打通医保结算系统和药品追溯码扫码系统，定点药店结算时必须上传药品追溯码，未上传药品追溯码的，医保不予结算，特殊药品通过建立无码库解决。在支付方式改革中，取消医疗机构申报病种数量限制，开发了特例单议“双盲”评审系统，对于专家评审未通过的病例，自动推送给监管稽核部门依法依规处理。倒逼医疗机构申请特例单议时按照规定认真审核，否则上传病例不但享受不到优惠政策，反而成为监管查处的目标。

构建事前、事中和事后全流程智能监管体系

另外，河北省医疗保障局着力构建事前、事中和事后全流程智能监管体系，常态化开展“上系统、找疑点、核问题、强监管”行动。一是不断完善智能监管规则，每天对定点医药机构上传的全量医保结算数据进行自动审核，次日自动推送给医药机构，帮助医务人员及时发现并整改违规问题，对确认违规的线上自动扣款。二是开展大数据线下疑点筛查，每个月月初对上个月全省医保结算数据进行疑点筛查，疑点问题推送给各级医保部门和相关各定点医药机构进行自查自纠。对主动退回违规医保基金费用的，按未造成医保基金损失处理，减少行政处罚对定点医药机构的负面影响。

记者|张娜、刘茜

编辑|王悦

责编|安倩

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