冀时客户端报道 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，“十四五”期间，河北省医疗保障局利用信息化、智能化手段，坚决维护基金安全。

加强对医疗机构的智能监管

河北省医疗保障局着力构建事前、事中、事后全流程智能监管链条。事前提醒方面，将医保药品目录限制条件、药品说明书适用范围等监管规则嵌入系统，在定点医疗机构开具处方、就医结算等环节，系统自动弹窗提醒不合理诊疗、超范围用药等问题，从源头减少违规行为。事中智能审核方面，每日凌晨自动审核上一日全量医保结算数据，并将疑点信息“点对点”推送给相关医疗机构和医生。事后复核督导方面，每月对全量医保结算数据进行线下全面筛查，将疑点信息生成自查清单，推送给相关医疗机构和医生开展核实确认，持续规范医疗机构诊疗服务行为。

河北省医疗保障局党组成员、副局长高栋梁

同时，认真总结国家和省级飞行检查、日常稽核等发现的问题，构建完善智能监管模型。河北省医疗保障局党组成员、副局长高栋梁表示，针对个别医疗机构线下采购高价药品耗材、规避监管等问题，河北打通药品耗材采购和医保结算系统，实施药品耗材不网采不结算。针对个别医疗机构串换药品、倒卖“回流药”等问题，打通医保结算和药品追溯码扫码系统，医疗机构医保结算时必须扫描并上传药品追溯码，否则医保基金不予结算。针对个别医疗机构把未做或做了一次但上传多次进行医保结算等问题，打通医疗机构信息系统、检查检验系统与医保结算系统，实施检查检验数据“对账式”管理，有效防范虚记、多记等问题。

加强对医务人员的智能监管

河北在全国率先建成医保支付资格管理系统，参照车辆驾照扣分模式，对医疗机构医务人员、药店药师和负责人的违规行为进行记分。 同时，打通医保支付资格管理系统与医院挂号系统，实现记分情况共享，患者在挂号时就能直观地看到所选医生的扣分情况，对于单次或累计达到9分及以上的医师，系统将自动暂停或终止其医保支付资格，建立起了责任到人、监管到人、处罚到人的监管模式。

加强对药店的智能监管

针对个别患者在药店重复购药囤药、超临床实际用量购药等问题，河北建立医保药品动态监测管理机制，对在可用周期内重复购药、超量购药行为进行智能拦截。针对个别患者利用门诊慢特病待遇在药店搭车购药等问题，按照“一病一清单”原则，组织专家制定了23种常见慢特病用药清单，参保人使用治疗已认定病种以外药品时，系统将自动阻断医保结算。同时，还加强对药企的智能监管，对配送不及时的药企进行约谈提醒，确保群众及时用上质优价宜的药品耗材。

下一步，河北省医疗保障局将持续加强人工智能在基金监管领域的应用，也欢迎参保群众及时反映问题线索，共同构建起医保基金守护网。

记者|张娜、刘茜

编辑|王悦

责编|安倩

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